Niezbędnik początkującego psychoterapeuty

Każda kolejna książka, a przez to powstała recenzja, ubogaca mnie i przynosi nową wiedzę. Bardzo się cieszę, gdy mogę czytać coś, co jest wartościowe, aktualne, a przede wszystkim oparte na dowodach. Kiedy do tego dojdzie jeszcze dostosowanie do polskich realiów, to do danej pozycji podchodzę jak do wspaniałego dzieła. Dzieła, które pomaga mi zrozumieć mechanizmy rządzące prawami zachowania młodych ludzi, dzięki czemu mogę skuteczniej im pomagać. Fakt, że nie jestem psychoterapeutą, nie zwalnia mnie (w moim odczuciu) z obowiązku posiadania podstawowej wiedzy na temat nurtów terapeutycznych, zaburzeń psychicznych czy form pomocy, jakie można udzielać osobom je posiadającym. Długo szukałam czegoś, co łączyłoby w sobie wszystkie wymieniony wyżej walory i jednocześnie byłoby napisane w sposób prosty i zachęcający do dalszego zgłębiania tematu. Ostatecznie, nie ja znalazłam taką książkę, lecz ona odnalazła mnie poprzez opisy i rekomendacje znanych psychoterapeutów. Pozwoliły mi one stwierdzić: tak, chcę ją mieć i czytać, żeby móc dalej się rozwijać. Chcę mieć książkę spod redakcji Artura Kołakowskiego “Psychoterapia poznawczo – behawioralna dzieci i młodzieży. Przewodnik praktyka”. Jak ją dostałam, tak wsiąknęłam i czytałam jednym tchem.

Jak wskazuje tytuł, a mówi część pierwsza tej pozycji, książka skupia się na psychoterapii poznawczo-behawioralnej, przypominając jednocześnie o tym, że jest zbiorem wielu terapii poznawczych i behawioralnych, których celem jest przede wszystkim leczenie objawowe/przyczynowe wielu zaburzeń, biorąc przy tym pod uwagę kontekst osobisty, społeczny i biologiczny pacjenta. Wykorzystuje się do tego wiele technik poznawczych, behawioralnych i doświadczeniowych. To wszystko można znaleźć w wielu innych książkach. Co więc tę czyni tak wyjątkową i przeze mnie wyczekiwaną? FAKT POŚWIĘCENIA JEJ TREŚCI TYLKO MŁODYM LUDZIOM. Do tej pory nie było podręcznika, który w tak skonkretyzowany i czytelny sposób przedstawiał problematykę tej grupy adresatów. Umysły dzieci oraz młodzieży dopiero uczą się odnajdywać w tym skomplikowanym świecie, więc ich funkcjonowanie będzie kompletnie inne od dorosłych. Co za tym idzie, należy dostosować do nich wszystkie oddziaływania, również te terapeutyczne. Rozmawianie i prowadzenie terapii w taki sposób z osobą dorosłą, nastolatkiem czy 8latkiem byłoby nie tylko bezcelowe, ale momentami wręcz krzywdzące. Dlatego strukturę oraz techniki pracy z dzieciakami należy modyfikować, biorąc pod uwagę między innymi ich zależność od rodziców (pomocnie opracowany dział na temat planowania udziału rodziców w oddziaływaniach terapeutycznych odnajdziemy w pierwszej części książki), możliwości poznawcze, doświadczenia z osobami dorosłymi, umiejętności społeczne oraz motywację (lub jej brak).

Kolejnym ważnym zagadnieniem tej części, są pewne rodzaje problemów, typowych dla pracy psychoterapeutycznej z młodymi ludźmi. Przypominają nam o kilku ważnych kwestiach.

Pierwszą z nich jest fakt, że są sytuacje w których psychoterapeuta pracuje głównie z rodzicami, gdyż dziecko nie jest w stanie wpływać na pojawienie się objawów i ich redukować (ADHD, ASD) lub też widzi problem na zewnątrz, a nie w sobie ( ODD). Wtedy odpowiednia psychoedukacja, nauczanie technik czy trening rodzicielski da rodzicowi konkretne narzędzi, dzięki którym skutecznie będzie mógł radzić sobie z zachowaniem dziecka (konkretne programy terapeutyczne skierowane do rodziców i terapeutów są również opisane w tej pozycji).

Drugą jest kwestia starszych nastolatków i młodych dorosłych, którzy są blisko pełnoletniości. Warto pamiętać, że pacjent w tym wieku potrzebuje więcej autonomii i dowartościowania jego starań. Szczególnie ważne wydaje się tutaj renegocjowanie kontraktu, kiedy stanie się pełnoletni, co wpłynie na fakt poczucia sprawczości i kierowania swoim życiem.

I po trzecie, warto pamiętać, że zaburzenia osobowości rozwijają się już w dzieciństwie i młodości, a ich obecność wpływa na sposób prowadzenia terapii.

Kiedy przypomnimy sobie podstawy, nadchodzi czas na omówienie procesu terapii, o czym jest część druga. Zanim zacznie się działania stricte psychoterapeutyczne, należy wykonać duży obszar pracy przygotowujący grunt pod terapię (patrz: infografika).

Rozpoczyna się on od dokładnego zebrania wywiadu. Jest to etap, który powinien być bardzo dokładnie przeprowadzony i zawierać wiele szczegółów. Jego celem jest nawiązanie kontaktu z rodzicami (a także relacji z nimi i ich uczuciami; gdy zobaczą w terapeucie osobę, która chce pomóc w zaistniałej sytuacji, będą chętniej podejmować współpracę) i zebranie informacji niezbędnych do diagnozy. Oto niektóre elementy, które należy uwzględnić podczas wywiadu (wyczerpujący, czterostronicowy wywiad odnajdziemy w załącznikach recenzowanej książki):

*ustalanie podstawowego problemu powodującego zgłoszenie się na terapię,

*dokładne zbadanie wszystkich zgłaszanych objawów, funkcjonowanie pacjenta w rodzinie,

* wywiad rozwojowy z naciskiem na relacje i więzi z dorosłymi

*funkcjonowanie dziecka w szkole

*relacje rówieśnicze.

Zebrawszy odpowiednie informacje, można przejść do diagnozy (kryteria ICD-10 lub DSM-5). Podstawowymi rodzajami objawów, które warto uwzględnić są między innymi zaburzenia uwagi, nadruchliwość, impulsywność, zachowania opozycyjne, obniżony nastrój, drażliwość, lękliwość, perfekcjonizm, doświadczana przemoc i umiejętności społeczne. Niezwykle istotne jest także zidentyfikowanie problemowych zachowań, co można zrobić z pomocą dziecka i jego rodziców (opisują oni problemy, trudne zachowania lub objawy z ostatniego pół roku). Aby było to skuteczne, należy pamiętać o odróżnieniu oceny od opisu objawu (zachowania), analizować wszystkie uzyskane informacje (nie skupiać się tylko na pierwszych lub najciekawszych) oraz stworzyć hierarchię objawów i problemów, rozdzielając je od problemów wychowawczych.

Kolejnym krokiem jest ustalenie planu terapeutycznego i tego, jakie miejsce w nim zajmuje psychoterapia (w zależności od zaburzenia może to być jedna z form obok farmakoterapii, treningu umiejętności społecznych czy treningu umiejętności wychowawczych rodziców pacjenta) i na podstawie tych wszystkich wytycznych wybrać odpowiedni program terapeutyczny skupiony na danej diagnozie. Ze względu na swoje ograniczenia bywa on tylko punktem wyjściowym do tworzenia indywidualnego programu terapeutycznego, dopasowanego do potrzeb konkretnego dziecka, rozbudowanego o moduły związane z dodatkowymi problemami.

Konceptualizacja stanowi kolejny krok, łączący w sobie: “diagnozę i objawy, wpływ doświadczeń z dzieciństwa, oddziaływania sytuacyjne i międzyludzkie, czynniki biologiczne, genetyczne i medyczne, mocne strony i zalety, typowe myśli automatyczne, emocje i zachowania, schematy leżące u podłoża powyższych”. Dobra konceptualizacja opiera się na powyższych punktach, o czym przekonamy się w treściach rozdziału poświęconego tej tematyce. Odnajdziemy w nim także fantastyczny schemat piramidy, porządkujący posiadane informacje (zobacz infografika).

Skuteczny proces leczenia nie będzie przebiegać prawidłowo, jeśli nie będzie się dbać o budowanie bezpiecznej relacji terapeutycznej oraz wydobywanie motywacji do leczenia. Od samego początku warto podkreślać istotę jasności w kontakcie. Wiedza na temat doświadczeń z innymi terapeutami, przedstawienie kontraktu terapeutycznego, zasad komunikacji w trakcie terapii może w tym pomóc, jak również informacja o odczuciach terapeuty, dotyczących zachowania pacjenta i ujawnienie niektórych informacji o sobie (jeśli terapeuta tego chce). Z kolei w skutecznym procesie wydobywania motywacji istotną rolę spełnia angażowanie, ukierunkowanie, wydobywanie i planowanie (szczegóły na infografice).

Ostatnim krokiem, który należy dopiąć przed rozpoczęciem psychoterapii, jest zawarcie kontraktu. Stworzenie go i podpisanie pozwala na określenie warunków, porządkujących cały proces, przez co da się uniknąć trudności, które mogłyby pojawić się w międzyczasie. Oprócz kontraktów „zwykłych”, istnieją specjalne, dotyczące specyficznych sytuacji takich jak anoreksja, powstrzymywanie się od samouszkodzeń czy kontrakt na życie. Każdy z nich jest dodatkowy i zawiera niezbędne informacje dotyczące danej sytuacji.

Cała część kończy się praktycznymi informacjami na temat superwizji.

Ostatnią, trzecią część, stanowią opisy terapii konkretnych zaburzeń. Na początku odnajdziemy przypomnienie, że psychoterapia poznawczo- behawioralna to nie tylko zajmowanie się zachowaniem i myśleniem, ale także dawanie przestrzeni do zrozumienia, przyzwolenia i wyrażania uczuć. Coraz więcej terapeutów zwraca na to uwagę i stosuje rozmaite techniki oraz psychoedukację dotyczącą emocji. Każdy kolejny rozdział jest poświęcony odrębnemu zaburzeniu i zawiera skrót informacji na jego temat oraz opowiada o przydatnych technikach i procedurach. Czytając je uzupełniałam swoją dotychczasową wiedzę i zafascynowalam się wieloma treściami i technikami (nie tak oczywistymi, gdy się nie jest psychoterapeutą), między innymi:

#techniką playlisty przyjemnych zajęć i aktywizującą torbą szczęścia w psychoterapii depresji,

#eksperymentem behawioralnym w zbieraniu danych, stosowany między innymi w psychoterapii zaburzeń afektywnych dwubiegunowych,

#techniką dystrakcji w psychoterapii lęku,

#metaforami szafy i komputera w terapii PTSD dzieci i młodzieży,

#metaforą radia kierowcy pekaesu, którą można wykorzystywać w psychoterapii zaburzenia obsesyjno – kompulsyjnego,

#techniką „Jakie to potrzeby?”, zawarta w psychoterapii zaburzeń odżywiania (myślę, że można ją również adaptować do innych obszarów),

#negatywnymi i pozytywnymi zachowaniami zastępczymi w ramach pracy nad samookaleczaniami jako jednym z elementów innych zaburzeń,

#przypomniałam sobie o podejściu pt „okulary na ADHD”,

#wykorzystaniem technik ACT w psychoterapii agresji i zaburzeń zachowania, między innymi techniki punktu wyboru czy list od współczującego Ja,

#odwracaniem nawyku w terapii tików czy

#terapią opartą na analizie funkcjonalnej w moczeniu się i zanieczyszczaniu.

Jak sami widzicie, ta książka to skarbnica wiedzy. Zrecenzowanie jej zajęło mi ponad 3 strony, a zaledwie dotknęłam bardzo ogólnie jej treści (książka ma ponad 500 stron). Szczerze ją polecam nie tylko początkującym psychoterapeutom, ale także psychologom: dzięki wiedzy w niej zawartej można sobie naprawdę wiele uporządkować.